2005

Stoornisgerichte en/of functionele therapie voor gestoorde functies bij een verworven afasie?
Evy Visch-Brink¹, Sandra Wielaert²
¹ErasmusMC, Rotterdam,
²Rijndam revalidatiecentrum Rotterdam.

Binnen de afasietherapie in Nederland zijn er twee belangrijke stromingen: stoornisgerichte en functionele therapie. Het aangrijpingspunt bij stoornisgerichte therapie is de onderliggende stoornis die het communicatiedefect veroorzaakt: een patiënt noemt een ‘vliegtuig’ een ‘letro’. Dergelijke parafasieën ontstaan vanwege een semantische en een fonologische stoornis, ‘letro’ is een semantische parafasie ‘metro’ met een fonologische fout. De patiënt krijgt semantische en fonologische oefeningen, zoals woordassociatie, beoordeling van semantisch goede en foute zinnen, en klemtoonoefeningen, nazeggen en hardop lezen van woorden met een steeds complexere fonologische structuur. Bij een functionele benadering wordt de patiënt geleerd zijn stoornis te hanteren in een communicatieve context; hij (‘algemeen’ bedoeld) wordt bijvoorbeeld getraind in het maken van omschrijvingen om in een kwartetspel de goede kaart te vragen wanneer het produceren van een specifiek woord niet lukt. Een stoornisgerichte therapie is gebaseerd op kennis van modulaire functies en hun samenspel bij de taalverwerking en taalproductie. Vooraf aan de therapie gaat een testprocedure, waarbij de lokalisatie van de stoornis(sen) in taalmodellen wordt vastgesteld. De therapie is er op gericht de (toegang tot de) aangetaste functies zoveel mogelijk te herstellen. Zo kan bijvoorbeeld de foneemselectie gefaciliteerd worden door de suprasegmentale aspecten van het woord, zoals klemtoon, te versterken.

Functionele of stoornisgerichte therapie: keus of geen keus
Judith Faber-Feiken¹ en Roel Jonkers²
¹Centrum voor Revalidatie-UMCG, locatie Beatrixoord, NAH-team
²Afdeling Taalwetenschap, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Graduate School for Behavioral and Cognitive Neurosciences

In hun uitgebreide en heldere overzicht van de verschillende vormen van stoornisgerichte en functionele therapie bij verworven afasie merken Visch-Brink en Wielaert terecht op dat de vaak felle discussies over een keuze voor een van de twee vormen van therapie zich buiten onze landsgrenzen afspelen. Zoals ook blijkt uit de vele verwijzingen naar recent onderzoek worden zowel de stoornisgerichte als de functionele therapie regelmatig toegepast in Nederland en worden de resultaten ervan beschreven. De auteurs geven aan dat er hierbij geen eenduidige keuze voor een van de twee vormen van therapie hoeft te worden gemaakt, maar dat er eerder sprake is van een continuüm, waarbij het ene uiterste gevormd wordt door de stoornisgerichte therapie en het andere uiterste door de functionele therapie. Volgens ons is het echter onterecht dat de auteurs deze tweespalt aanbrengen. Ten eerste is het de vraag of beide therapieën losgekoppeld kunnen worden, ten tweede of dat zou moeten. Het door de auteurs aangehaalde onderzoek van Pulvermuller et al. (2001) is hierbij een mooi voorbeeld. Visch-Brink en Wielaert duiden de hierin beschreven therapie ten onrechte aan als een zuiver functionele therapie die als uitkomst zowel een verbetering van de linguïstische als van de functioneel-communicatieve capaciteiten van de onderzochte patiënten te weeg bracht. Het onderzoek zelf betreft namelijk het oefenen van gesprekken in de vorm van een kwartetspel waarbij zowel semantisch als fonologisch aan doelwoorden verwante woorden werden gebruikt. Het onderzoek toont volgens ons juist aan dat er sprake is van een gecombineerde benadering van linguïstische en functionele therapie en dat een dergelijke therapie effectief kan zijn. Hieronder willen we nader ingaan op een dergelijke tweezijdige benadering van taalstoornissen.

EN/EN! WAAROM? Een reactie
Paul Eling
NICI, RU Radboud

De titel van het stuk van Visch-Brink en Wielaart (V&W) is voorzien van een vraagteken maar mijn indruk van hun betoog is dat ze eigenlijk er een uitroepteken hadden willen plaatsen. Ik ga voorlopig er maar

even van uit dat er een uitroep staat: ‘Het maken van een of/of keuze doet naar onze mening afbreuk aan beide benaderingen; ze zijn complementair.’, en ik zal dan ingaan op hun argumentatie. Alvorens die argumentatie onder de loupe te nemen, wil ik graag enkele andere punten aansnijden.

Terminologie

V&W maken een onderscheid tussen een stoornisgerichte en een functionele therapie. In de cognitieve revalidatie gebruikt men vaak de tegenstelling: stoornisgericht vs aanpassingsgericht. Er zijn kleine verschillen. De term aanpassingsgericht verwijst meer naar de manier waarop een bepaald proces dan moet verlopen: lukt het niet linksom, dan maar rechtsom. De term ‘functioneel’ lijkt meer samen te hangen met de situatie waarin een bepaald gedrag vertoont moet worden. Daardoor komt al snel de tegenstelling wel of niet op communicatiegericht naar voren. Zoals V&W terecht stellen is dit eigenlijk een schijntegenstelling. Ook de behandeling

van een stoornis kan op communicatie gericht zijn. Het kan, maar wat leert de praktijk? Wordt er naast een oefening op het niveau van de stoornis ook getracht om het positieve effect te laten generaliseren naar communicatieve situaties? Wordt daar expliciet aandacht aan besteed en wordt dat ook betrokken bij het evalueren van het effect van een stoornisgerichte behandeling? Maar al te vaak blijken stoornisgerichte behandelingen beperkt te blijven tot zittingen in de behandelkamer en wordt het succes op de geoefende taak gemeten en niet het effect in de dagelijks leven situatie. Naast de indeling stoornisgericht en functioneel, noemen V&W ook nog een indeling in stadia: specificatie, integratie en generalisatie. Wat de relatie tussen deze twee indelingsprincipes is, wordt niet uitgebreid toegelicht, maar ik krijg de indruk dat het stadium specificatie stoornisgericht is en het stadium generalisatie samenhangt met functionele behandeling. Rijst natuurlijk de vraag: en wat gebeurt er dan bij integratie? Komt zo ‘het continuum’ van Berns en Wielaert tot stand? Enerzijds lijkt er nu een soort principiële discussie gevoerd te worden tussen of stoornisgericht of functioneel, die beantwoord wordt door V&W met ‘en/en’. Anderzijds lijken er indelingen door elkaar heen te worden gebruikt. Al met al wordt de discussie er hierdoor niet duidelijker op.

Stoornisgerichte en/of functionele afasietherapie? Een commentaar
Lieve De Witte
Afasiepraktijk, Antwerpen

Vooraleer me verder te verdiepen in de huidige discussie omtrent de twee belangrijkste stromingen binnen de afasietherapie vormt een summier overzicht van de historiek binnen de afasietherapie aan de hand van de diverse scholen (= groep therapeuten met gemeenschappelijke inzichten over de aard van afasie en het herstelverloop) mijns inziens een anekdotische, doch verhelderende aanvulling. Na een periode van prominente aanwezigheid van het afasieonderzoek in de laatste helft van de 19de eeuw (Broca, Wernicke, Lichtheim, Jackson) en het begin van de 20ste eeuw (Marie, Goldstein, Head) volgde een periode van verminderde interesse in afasie en afasietherapie. Het is echter pas sinds de jaren ’50-’60 dat, onder invloed van verschillende maatschappelijke en socio-economische factoren, een toenemende belangstelling voor afasie en afasietherapie merkbaar werd. In Amerika ontstond toen de stimulatieschool (Wepman, Schuell) waarbij de belangrijkste taak van de afasietherapeut erin bestond de afaticus zo veel mogelijk te stimuleren om zijn taalkennis te activeren en weer te leren gebruiken. Rond diezelfde periode ontwikkelden zich, onder invloed van de behavioristische leerpsychologie, de geprogrammeerde instructiemethoden. De Melodic Intonation Therapy, in Boston ontwikkeld door Sparks en Holland (1976) is wellicht de meest bekende therapievorm waarbij geprogrammeerde instructie gehanteerd wordt. Een aparte vermelding verdient de functionele reorganisatieschool van de Russische neuropsycholoog Alexander Luria (1902-1977) waarbij Luria’s concept in essentie gebaseerd is op de visie van Pavlov (klassieke conditionering) die stelt dat complex psychologische functies zoals spreken, schrijven, lezen,... het resultaat zijn van een integraal functioneren van verschillende anatomische systemen van onderling verbonden hersenzones. Laesies van deze zones leiden tot een desorganisatie van het desbetreffend anatomisch systeem en aldus tot een stoornis van de functies die daarop gebaseerd zijn. Binnen deze school richtte de therapie zich op functionele reorganisatie wat in de praktijk betekende dat de therapie bestond uit een mix van stimulatietherapie en geprogrammeerde instructie. Deze drie scholen i.c. de stimulatieschool, de behavioristische school en de functionele reorganisatieschool, vertegenwoordigen grotendeels de groep van niet-linguïstisch, ‘symptoomgerichte’ (in tegenstelling tot ‘stoornisgerichte’) afasietherapieën waarbij het afasiesymptoom als uitgangspunt voor therapie gehanteerd wordt.

In antwoord op uw schrijven…
Evy Visch-Brink¹, Sandra Wielaert²
¹ErasmusMC, Rotterdam,
²Rijndam revalidatiecentrum Rotterdam.

De tweedeling stoornisgerichte en functionele therapie is een ‘hot topic’, zeker in revalidatiekringen, waar uiteraard de belemmeringen waarvoor een patiënt in het dagelijks leven komt te staan, de inhoud en duur van het revalidatietraject bepalen. In de ideale situatie zouden we in een relatief korte tijdsspanne exact weten welke functionele taalhandelingen problemen opleveren, hoe dat komt en wat je eraan kunt doen. Er zou een scala van tests zijn, genormeerd naar leeftijd en opleidingsniveau, waarin taalhandelingen in het dagelijks leven natuurgetrouw worden nagebootst met verschillende moeilijkheidsgraden: het lezen van krantenberichten, het begrijpen van snel uitgesproken mededelingen, het snel reageren op een gestelde vraag, het vertellen van een verhaal, waarbij de patiënt herhaaldelijk onderbroken wordt.

De gevonden stoornissen zouden de anamnestische klachten van patiënt en partner feilloos reflecteren en richting geven aan het linguïstische en neuropsychologische vervolgonderzoek: heeft de patiënt die een krantenbericht niet goed kan interpreteren en een gestelde vraag met een samengestelde zin niet begrijpt een semantische stoornis - begrijpt hij de inhoudswoorden niet?- heeft hij een alexie en een stoornis in het auditieve korte geheugen – is er wellicht een grammaticale stoornis? Is zijn taalbegrip sterk afhankelijk van de functionele setting of maakt de context niet veel uit? Voor iedere combinatie functionele stoornis + vastgestelde onderliggende oorza(a)k(en) zou een therapie beschikbaar zijn, waarvan de effectiviteit was aangetoond in relatie tot de alledaagse taalhandelingen, waarbij de patiënt onmiddellijk het gevoel zou hebben dat de essentie van zijn probleem werd aangepakt.

Maar helaas…vanwege ‘het gebrek aan’, vooral aan testmateriaal waarmee het functionele taalgebruik onderzocht kan worden, en aan effectief gebleken therapiemethoden met een duidelijke relatie naar alledaagse taalhandelingen (dit kunnen zowel cognitief linguïstische als direct functionele methoden zijn), gelden voorlopig nog een aantal vragen: Sluit stoornisgerichte cognitief linguïstische therapie wel aan bij de in principe functionele doelstelling van afasietherapie? (zie Faber-Feiken en Jonkers) Heeft het zin om in dit stadium van onderzoek naar de effectiviteit van afasietherapie niet of slecht geevalueerde functionele therapiemethoden toe te passen? (zie Witte) Is de staat van de andere cognitieve functies dan de taal, bijvoorbeeld de ‘leerbaarheid’ cruciaal voor het welslagen van afasietherapie? (zie Eling).